keyvisual



Home
Nieuws
Abbenbroek
Bestuur
Sponsors
Foto's 2018
Koppeltijdrit 2019
Uitslagen KTR 2018
INSCHRIJFFORMULIER
Wedstrijdreglement
BELANGRIJK
Categorie
Bonificaties
Transponder
39e RABO Wielerronde
Dikke Banden Race
Parcours
Archief
Gastenboek
Links



 

 

   Eénmalige machtiging  
          
 (voor geval van het niet inleveren van de tijdsregistratiechip op 13-07-2019)
          
          
Hierbij machtig ik de Stichting Ronde van Abbenbroek om éénmalig een bedrag van € 30,00 
van mijn (post)bankrekening af te schrijven indien ik na afloop van de koppeltijdrit op zaterdag 
13-07-2019 verzuim de door de organisatie aan mij uitgereikte tijdsregistratiechip weer 
bij de organisatie (bij wie ook het rugnummer is afgehaald) in te leveren. Ondertekenaar/betaler 
heeft geen recht op mogelijkheid van terugboeking.     
          
          
Bankrekeningnummer:………………………………………………………………. 
          
          
Naam en voorletter(s):………………………………………………………………. 
          
          
Adres:  ………………………………………………………………. 
          
          
Postcode en plaats:………………………………………………………………. 
          
          
          
Ondergetekende verklaart zich akkoord met deze regeling zoals boven in deze machtiging is vermeld
en verklaart alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.    
          
          
          
Datum:  13-08-2019     
          
          
          
Handtekening: ………………………………………………….   
          
          
          
          
Rugnummer:      
          
          
          
              (in te vullen door de organisatie)  
          
          
Deze machting ontvangt de deelnemer (m/v) retour bij inlevering van de tijdsregistratiechip.
          
          
          
          

 

Top
© 2018/2019 All Rights Reserved Stichting wielerronde van Abbenbroek